..............., .............................
Nomor : .............................. Kepada Yth.
Lampiran : - Kapolres ............
Perihal : Permohonan SKCK Di
..................
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa ....................... Kecamatan ....................... Kabupaten ......................., menerangkan bahwa :
Nama : .......................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................
NIK : .......................
Jenis Kelamin : .......................
Agama : .......................
Status Perkawinan : .......................
Pekerjaan : .......................
Alamat : .......................
Bahwa nama tersebut diatas hendak membuat Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), sebagai bahan pertimbangan bahwa yang bersangkutan :
a. Belum pernah melakukan tindak kriminal dan berkelakuan baik.
b. Tidak pernah terlibat Narkoba.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa .................
.........................
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Download format terbaik Doc. (Ms.Word)
Download Link 1
Download Link 2
Download Link 3
----------------------------------------------------------------------------------------------------