SURAT KETERANGAN TIDAK TERJAMIN KARTU KIS, BPJS
DAN ASURANSI LAIN
Nomor : ........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten .................... menerangkan :
Nama : ...............................................
Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Jenis Kelamin : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...............................................
Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah warga desa .................... Kecamatan .................... Kabupaten .................... tidak terdaftar / Terjamin dalam peserta Kartu KIS, BPJS atau Asuransi lainnya untuk menjalani berobat gratis.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
.....................................
Kepala Desa ..............
................
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Download format Doc. (Ms.Word)
-----------------------------------------------------------------------------------------------