Nomor: .........................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa .........................Kecamatan .........................Kabupaten ........................., menerangkan dengan sebenarnya bahwa;
Pada hari ini .........................tanggal .........................bulan .........................tahun Dua Ribu ......................... kedatangan seorang warga dan melaporkan telah kehilangan ......................... miliknya atas nama:
Nama : .........................
Usia : .........................
Jenis Kelamin : .........................
Pekerjaan : .........................
Alamat : Desa .........................Kecamatan .........................Kabupaten ...................
Orang tersebut diatas benar-benar penduduk desa ......................... Kecamatan ......................... Kabupaten ..........................
Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya
.........................,
Kepala Desa ......................... Yang Melapor
......................... .........................
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------