DESA / KELURAHAN
SURAT KETERANGAN
Nomor: ...............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ............................. Kecamatan ............................. Kabupaten ............................. menerangkan bahwa:
Nama : .............................
Tempat Tanggal Lahir : .............................
Jenis Kelamin : .............................
NIK : .............................
Agama : .............................
Alamat : .............................
Nama dengan data diri di atas merupakan warga yang berdomisili dan menetap di desa ............................. Kecamatan ............................. Kabupaten .............................. Saat ini beliau sedang menderita sakit dan butuh perawatan medis. Keterangan ini dibuat sebagai pengantar pembuatan BPJS.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.............................
Kepala Desa .............................
.............................
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Download format Doc. (Ms.Word)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Semoga bermanfaat.