SURAT KETERANGAN JALAN
Nomor: .................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ................ Kecamatan ............. Kabupaten ........... Provinsi .................., dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ....................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................
Agama : ....................................
No. KTP : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : Desa .............., Kecamatan .............., Kabupaten .................,
Provinsi ...........................
Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa .............. Kecamatan ................. Kabupaten ................ Provinsi ........................, dan akan melakukan perjalanan :
Tujuan : ........................................
Keperluan : ........................................
Berangkat Tanggal : ........................................
Berlaku : ........................................
Barang yang dibawa : ........................................
Dengan menggunakan kendaraan roda empat
Jenis Kendaraan : …………………………………………………………………………………..
Warna : …………………………………………………………………………………..
Pengemudi/Sopir : …………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………….
Nomor Polisi : ………………………………………………………………………………….
Pengikut : .................................................................................................
No Nama Umur Pekerjaan Hubungan Keluarga Ket
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
......................., .............
Yang berpergian Kepala Desa ..................
......................... ........................
--------------------------------------------------------------------------------------------
Download format Doc. (Ms.Word)
--------------------------------------------------------------------------------------------